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    在深圳有娃的家長必須要懂的社保少兒醫保,不然虧大了!(收藏)

    時間:2016-11-16 01:31:50      閱讀:123490      評論:0      收藏:0      [點我收藏+]

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    在深圳有娃的家長必須要懂的社保少兒醫保,不然虧大了!(收藏)

    轉載2016-07-26 17:21:47

    在深圳工作或生活的家長們可能還有人不清楚,其實小孩子最大的基礎保障福利就是少兒醫保。如果以前沒重視關注的,現在您看到這篇文章還來得及!少兒醫保每年政府財政補貼384元,自己只需交200元左右,就可以享受門診報銷1000元,住院報銷比例90%,最高報銷額度達148萬,大病門診最高報銷比例90%!如何享受?有哪些待遇?接下來就詳細來做一個介紹:

     

    少兒醫保投保需要符合什么條件?

    參保人群為:

    (1)深戶少年兒童,無條件限制;

    (2)非深戶少年兒童,需在學校讀書、且父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上;

    換言之只要是深圳戶口,出生后就可以為寶寶投保少兒醫保了。

    如果不是深圳戶口,需要小孩上幼兒園或入學后才可以投保。

     

    每年繳費多少?怎么繳費?

    少兒醫保每年繳費的金額為上年度在崗職工月平均工資×0.8%×12個月。因此每年的繳費金額都是不確定的,理論上講每年需繳納的總的費用會逐漸增加。

    以2015年的繳費金額計算舉例,2015年的繳費金額為:2014年深圳在崗職工月平均工資6054元×0.8%×12個月=581.16(元/年)。這是總的繳費金額。

    另外,自2012年起,對符合計劃生育政策的少年兒童參保人深圳政府還有財政補助福利,2015年的補貼標準是384元

    (注:補貼金額在過去在不斷提高,從每人每年75元提高到200元、240元、282元、324元,2015年9月后開始執行384元;未按要求提供本市計劃生育證明的,不享受財政補助)

    也就是說,扣減政府的財政補貼,個人只需要繳納581.16元-384元=197.16元

    少兒醫保的繳費時間為每年的9月份至10月初(開學后),每年繳納一次,繳納時從參保人或監護人的存折或銀行卡中扣去。

    保障的時間為當年的9月份至次年的8月份。

     

    怎么辦理?

    (1)不在園不在校的深圳戶籍少兒:由家長在社保局網站上登記并提交參保信息,打印登記表(網站會提示辦理業務所需資料),帶齊所需資料原件和復印件到所屬的社保分局、社保站或社區辦理;

    (2)在園在校少兒:通過學校(或幼兒園)辦理。

    還沒投保少兒醫保的家長注意了,最基礎的保障一定要投保上。

     

    享受什么樣的待遇?

    以下內容為重點:

    深圳醫保分為三個檔次,分別為一檔、二檔、三檔。少兒醫保屬于的是二檔醫療保險這邊暫且不對其余兩檔醫療保險做介紹,僅對少兒醫保的二檔進行解讀。

    1、個人醫保賬戶入賬金額

    少兒醫保賬戶沒錢,不過醫療保險年度內(當年7月1日至次年6月30日)社區門診統籌基金都會給1000元限額可用于門診刷卡報銷。不累加,7月1日清零再返1000元。

    注:

    ① 可以通過綁定醫保一檔監護人的社保卡來使用,包括診療、買藥等;

    ② 少兒醫保需要先綁定一家社康中心或者二級醫院;

     

    2、門診

    基本醫療保險二檔目前門診就診實行的是在綁定社康中心首診,需要時進行逐級轉診。但是少兒不同于成年人,病情具有多樣性和復雜性,單純統一在綁定社康中心不利于就醫。所以參保少兒綁定就醫分為兩種情況:

    14周歲以下的少兒:這部分少兒門診可以選擇綁定一家社康中心,也可以選擇綁定一家市內二級或二級以下醫院門診就醫

    滿14周歲以上的少兒:其機體發展已較為完善,發病率和成年人差不多,所以該部分人員和成年參保人一樣在綁定社康中心就醫。

    門診報銷比例:

    1)診療費:在綁定的社康中心發生的屬于醫保目錄內的診療項目或醫用材料的,報銷90%

    2)買藥:在綁定的社康中心發生的屬于醫保藥品目錄甲類藥品報銷80%,乙類藥品報銷60%

     

    3、大病門診

    屬于以下情形范圍的:

    1、慢性腎功能衰竭門診透析;

    2、列入醫療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

    3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

    4、血友病專科門診治療;

    5、再生障礙性貧血專科門診治療;

    6、地中海貧血專科門診治療;

    7、顱內良性腫瘤專科門診治療;

    8、市政府批準的其他情形。

    可向以下指定診斷醫院申請大病認定:

    深圳市人民醫院、深圳市第二人民醫院、北京大學深圳醫院、深圳市中醫院、深圳市第三人民醫院、深圳市兒童醫院、深圳市孫逸仙心血管醫院、羅湖區人民醫院、福田區人民醫院、南山區人民醫院、鹽田區人民醫院、寶安區人民醫院、龍崗區中心醫院、廣東省公安邊防總隊醫院、深圳市婦幼保健院、寶安區西鄉人民醫院、深圳龍珠醫院、深圳中山泌尿外科醫院、香港大學深圳醫院。

    將享受以下待遇:

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    ?4、住院

    1)報銷比例:在定點醫院住院報銷比例90%;

    2)起付線(住院費用低于以下額度不報銷):

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    3)住院報銷限額標準

    住院報銷最高限額(包括大病門診限額)由基本醫療統籌基金限額地方補充醫療統籌基金限額組成,而報銷額度的高低與醫療保險連續繳費年限相掛鉤。其中基本醫療保險基金的最高限額會隨著社會平均工資的變化而變化,而地方補充醫療保險基金的限額是固定的。如下圖所示。

    如果醫療費用超出基本和地方補充的累計限額,超出部分可以再報銷50%,不過只限于在深圳定點醫院的治療;

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    ?如圖中所示,如果連續參保6年以上,則住院最高報銷限額為上年度城鎮職工年平均工資的6倍(2015年的年平均工資為81036元,6倍為48.6萬元)+地方補充醫療保險100萬元,即為148.6萬元。

    注:

    A、上圖的住院報銷限額的參保時間要求是:連續參保年限(中間中斷三個月重新計算時間,所以之前很多人一直誤解為中斷三個月醫保清零,其實說的是中間中斷三個月只是影響上圖所示的報銷限額,對醫保賬戶及醫保年限沒影響,對報銷比例更沒有影響)。

    B、深圳目前的醫保繳費年限要求是16年(明年17年,至2024年為25年),是按累積繳費年限來計算,中間繳費中斷多久并無影響,但想退休后終生享受一檔醫保的前提是在總醫保年限中至少有15年交的是一檔醫保。

     

    住院報銷案例分享:

    小明連續二檔參保10個月,在2014年7月患了再生障礙性貧血,入住市三級醫院,住院期間共花醫療費用30萬,其中20萬是屬醫保報銷的醫療費用。社保可報多少?自付多少?

    分析:

    a、連續參保滿半年不滿一年的,報銷限額為:月平均工資5218元*12個月*2+補充醫保50000元=175232元;

    b、三級醫院起付線是300元。

    c、理論上小明可以報銷:

    住院報銷公式=(總費用-自費部分)*報銷比例-起付線

    =20萬*90%-300元=179700元,而實際只能是175232元。

    d、超過地方補充醫療限額部分,由地方補充醫療保險基金支付50%:

    (30萬-175232元)*50%=62384元。

    因此總報銷費用=175232元+62384元=237616元。

     

    重點注意:

    1、從開始繳納少兒醫保后,盡量避免中斷,否則會影響住院報銷的額度。

    2、少兒醫保參保人每年有1000元的門診報銷額度,但必須在綁定的社康醫院或者二級以下醫院(14周歲以下兒童才可以綁定在二級以下醫院,14歲以上兒童只能綁定在社康醫院)才可以享受報銷,可以根據距離遠近及醫院水平選擇進行綁定。這個綁定的醫院是針對門診而言的,只有到綁定的醫院進行門診治療,才享受1000元的門診報銷額度。但住院不一定要去綁定的醫院,住院可以直接在深圳任何一家定點醫院辦理,住院時只需要提供身份證、社保卡和押金即可以,出院時直接在醫院結算,不需要再到社保局報銷,不管是疾病還是意外住院都可以報銷。

    3、如果住院醫療費用超出基本和地方補充的累計限額,超出部分可以再報銷50%,不過只限于在深圳定點醫院的治療。

    4、因為只有住院時,才可以真正報銷,所以如果可以住院的情況下,要盡量爭取住院,只要把這個手續辦了,就可以報銷。?

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     少兒醫保福利已經這么好了,為什么還要建議投保商業少兒重疾險?

    1、少兒醫保不管自費藥

    什么是自費藥?通俗講就是又好用又貴的藥,一般來說就是丙類藥。普通的住院,通常只需要用到甲類和乙類目錄的藥,這些藥一般都屬社保報銷范圍內用藥,報銷比例不用打折扣。比如說報銷比例90%,實際自己需要承擔的費用就只有起付線的錢和剩下的10%。但是如果是比較嚴重的病,比如說癌癥、重大器官移植等,就需要用到一些又好用又貴的藥了,即自費藥。而自費藥所占比例的高低主要取決于病人的經濟情況,這個時候我們說的90%,可能就得打一個折扣。平均來講,得大病的情況下,可以報銷的費用約占總費用的60%,那個人需要承擔的費用就是40%而不是10%了。比如說格列衛,25000元/瓶,主要用于肺癌等;泰道,5300元/盒,用于腦瘤;還有近年來新興的靶向藥物,特羅凱,600元/片等等。所以我們說的報銷比例在遇到大病時,是要打個折扣的。其他地區可能報銷比例沒有深圳這么高,那這個折扣可能會打的更大。即使在深圳醫保這么高的報銷比例下,得了大病后也只能報銷總費用的60%左右,還有40%的缺口。

     

    2、少兒醫保起付線以下及封頂線以上需自費

    深圳少兒醫保的起付線其實不高,三級醫院最高是300元,不過如果是到市外就醫,起付線就為1000元,而封頂線最高是148萬。但這不是每個人都有這么高的額度,必須要在深圳連續交納醫療保險72個月以上,才能享受這么高的額度。要是剛開始參保或者連續繳費年限中斷了,這個額度就會“清零”,此時的最高額度就只有8萬元了。這個時候如果剛好是需要比較高的醫療費用,這點額度肯定是不夠的了。所以一不小心,這兩部分的費用也會挺高。

     

    3、對于提高免疫力和增強抵抗力的補藥少兒醫保不管

    得了大病的患者,為了有精力與病魔作斗爭,往往需要吃一些補藥,比如說靈芝胞子粉、冬蟲夏草、御軒春口服液,每盒2.8萬,卡特消,每盒1.3萬。當然不是每個人都需要吃補品,因為這么高的費用不是每個人都可以承擔得起。但是很多身體比較虛弱的人在做化療、放療前,醫生都會建議打幾支球蛋白,一支就是好幾千,你打還是不打呢?醫生說如果不打幾針增強抵抗力的話,有可能在做化療過程中有危險,家屬一聽到危險,就連續讓醫生打了十針再做手術,這一下就去了兩萬多了,很多時候,患者家屬的經濟壓力已經很大了,但一聽到對患者有好處,還是會咬咬牙關,接受醫生的建議。

     

    4、維修和康復費用少兒醫保不管

    重大器官移植后,會出現一個相互排斥的問題,比如說腎移植、肝移植等等,這個時候就需要吃一些抗排斥的藥,有一部分抗排斥藥醫保是可以報銷的,但是如果是排斥比較嚴重,可能就會用到一些比較好的藥,當然就是自費藥了,而且這些藥可以減少副作用,比如說即復寧,就是比較好的抗排斥藥,一瓶幾千塊,維修時間可能會長達幾十年,還有一些營養、康復費用等等,在很長時間內會是一筆固定支出。

     

    5、家屬的誤工費不管

    這個就比較容易理解了,患者在治病期間,會產生大量的支出,而照顧患者的家長也會沒有收入或者會減少,而支出不但不會減少,還會增加,這個時候收入越高的人,損失就越大。

     

    結語:

    深圳少兒醫保是小孩子的最基礎的保障,這項福利大部分的人都可以享受到。而更重要的是家長要了解少兒醫保的細節,在需要用到它的時候,能夠讓自己利益最大化。

    在少兒醫保的基礎上,還可以考慮各家保險公司的少兒重疾險作為補充。

     
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